英語ペラペラ作戦
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留学 希望・条件フォーム
＊印の付いている部分は、 必ずご記入下さい。
　 B.L.Aに関する情報源・紹介者
＊氏名　（漢字） （例　鈴木雅子）
　 氏名　（ローマ字） （例　Masako Suzuki）
　 性別 男性　　 女性　
　 生年月日　（西暦） 年 月 日
＊電話番号 − −
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＊E-mail
　 郵便番号 〒  -
＊ 都道府県
＊ 住所
　 最終学校名
　 専攻（大学・大学院の場合）
　 卒業・中退年月（西暦）

年 月 　　 卒業（見込み）　　 中退 　 休学中

＊希望する留学の種類　 中学・高校　 短大 　 ４大　 大学院
語学研修　 ホームステイ　 ワーキングホリデイ
その他
　 留学希望地域 （国名、都市名等）
　 希望専攻分野 　（はっきりしている場合）
　 希望滞在先 寮　　 ホームステイ 　　 Apartment
　 希望時期（西暦）と期間 年 月　 　期間
　 予算の上限　
　　　 （授業料＋滞在費＋活動費）		 万円（年間）　 万円（月間）　 万円（全プログラム）
　 英語の実力 級（英検）　 点（TOEFL）　 点（TOEIC）
　 英語力不足の正規留学   ESL受講条件付き入学許可を希望　　 実力を付けてから留学
　 絶対に譲れない条件
　 希望するカウンセリングのタイプ 面接形式　　 電話カウンセリング　
　 希望するカウンセリングの 場所
　　　（面接形式の場合）		 B.L.A. Southern Alps Office　　 その他の場所 （双方の都合により決定）　　
　 個人カウンセリング希望日時 　第１希望日時 　第２希望
　 個人カウンセリング料

　１時間 \10,000　 当日支払い 銀行振り込 月 日に振込み 　　
　【振込先】 みずほ銀行　池袋副都心支店　ユ）ビーエルエイ　普通 1271091
　その他の希望サービス 　 留学手続きトータルサポート　　 ヴィザ取得サポート
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